「日間留院」進行精神治療,請求「住院」醫療保險給付遭拒案



選自士林地方法院103年度湖保險簡字第2號 - 超連結。


一、重要爭點:


📌 Q1:原告在台北市立聯合醫院「日間留院」(進行精神治療),是否為本件醫療保險契約所約定之「住院」保險事故,得請求被告給付保險金?


二、判決要旨:


1.#原告主張:伊之配偶陳O美於民國91年12月12日以原告為被保險人,向訴外人保誠人壽保險股份有限公司(嗣後被告”中國人壽』受讓保誠人壽保險股份有限公司之主要資產,原告保險之權利義務已由被告概話承受)投保「保誠新康寧終身醫療保險」附加「保誠新住院日額型定期保險附約」及「保誠新住院醫療限額給付保險附約」(下稱系爭附約),保險單所載住院保險金日額為新臺幣(下同)3,000元。 @ 伊與保險人間存有醫療保險契約且附有: @ 住院日額型定期保險附約。 @ 約定住院每日可理賠3千元。

2.伊自102年5月16日起因罹患情感性精神病、重鬱症在台北市立聯合醫院(陽明院區)接受日間病房住院治療,依系爭附約被告應給付日間病房住院保險金,但原告日前向被告請求自102年9月17日起至103年3月14日之住院保險金,竟遭被告以「本次事故住院與系爭附約之每次住院期間定義不相符合,原告本次事故住院治療天數尚難認定為合理」為由而不獲理賠。 @ 伊罹患重鬱症在聯合醫院接受日間病房住院治療。 @ 伊向被告請求住院保險金竟遭被告以定義不符合為由拒絕理賠。

3.#被告答辯:「日間留院」非屬「住院」,所謂日間留院,係一種讓病患白天到醫院接受醫療復健,晚上回家與家人相處的醫療復健模式,與一般全日住院需24小時於醫院接受觀察及治療有別,依精神衛生法之規範,亦認二者互不相同。 @ 日間留院非屬住院。

4.又縱認日間留院符合系爭附約住院之定義,原告亦無日間留院之必要性,按原告日間留院期間之護理紀錄,皆僅記載參與讀報活動、午操、繪畫活動、美術活動、生活討論及職能治療等,並無針對原告體況及精神狀況詳實記載,亦無不適應環境或其他特殊持續照護之紀錄,甚至於103年1月9日尚可外出參加尾牙歡送會,足見原告病況已穩,實無長期持續住院之必要。 日間住院實際治療時間僅有每日6小時,如與全日住院病患治療時間24小時相比,給付相同標準之住院保險金,其比例顯失衡,應依比例酌給。 @ 縱使可任為住院原告亦無日間留院治療之必要。 @ 且原告每日在院僅6小時如能請求全日住院給付其比例顯失衡。 @ 應依比例酌給方為公平。

5.#本院認為:按保險契約率皆為定型化契約,被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地;又因社會之變遷,保險巿場之競爭,各類保險推陳出新,保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文,並可依其精算之結果,決定保險契約內容、承保範圍及締約對象,故於保險契約之解釋,應本諸保險之本質及機能為探求,並應注意誠信原則之適用,倘有疑義時,應為有利於被保險人之解釋,以免保險人變相限縮其保險範圍,逃避應負之契約責任,獲取不當之保險費利益,致喪失保險應有之功能,及影響保險巿場之正常發展(最高法院92年度台上字第2710號判決要旨參照)。 @ 保險契約率皆為定型化契約。

6.保險契約為最大誠信契約,蘊涵誠信善意及公平交易意旨,保險人於保險交易中不得獲取不公平利益,要保人、被保險人之合理期待應受保護,故於保險契約之定型化約款之解釋,應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之,不得拘泥囿於約款文字,方無違保險法理之合理期待原則。 @ 保險契約為最大誠信契約。

7.系爭附約係於91年12月間簽訂,依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定:「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」,而前開規定中「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」此一上位概念所涵蓋,而與「門診」、「急診」有別,故原告於簽訂系爭附約時,自會對「日間住院」符合系爭附約所約定之「住院」乙節產生合理期待。

8.現行精神衛生法第35條固規定:「病人之精神醫療照護,應視其病情輕重、有無傷害危險等情事,採取之方式如下:一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。前項居家治療之方式及認定標準,由中央主管機關定之。」,已將「全日住院」與「日間留院」以住院、留院加以區分。 @ 現今精衛法35條已明文將住院與留院加以區分。 @ 故現今日間住院或留院尚非住院。

9.惟被保險人對保險契約定型化約款之合理期待,應以「簽訂契約時」被保險人所期待之客觀環境為準,始能確實保證原告對系爭附約條款之合理期待。查精神衛生法原於第25條將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列,此即為系爭附約於91年12月間簽訂時有效之法律,已如上述,嗣於96年7月4日精神衛生法第35條始修正如上,並於1年後施行,則系爭附約就「住院」一詞之解釋,自應援用修正前之精神衛生法第25條,而非修正後之第35條。 @ 惟應保護被保險人簽訂契約時之合理期待。 @ 被保險人自有對日間留院符合住院一詞之解釋有合理期待。

三、筆者簡析


1.保險契約率皆為定型化契約、最大誠信契約,已如前述。故保險契約之解釋,尤應注意「誠信原則」之適用,倘有疑義時,應為有利於被保險人之解釋,此為保險法第54條立法意旨。所謂保護被保險人之合理期待,應以「簽訂契約時」被保險人所期待之客觀環境為準,諸如斯時有效之法律規範、保險業務員相關之說明等情一併考量。

2.系爭附約係於91年12月間簽訂,依當時精神衛生法第25條規定僅區分「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」,均為「住院」此一上位概念所涵蓋。原告簽約時自然對於『日間留院』與『住院』相同產生合理期待(一般人同處相同環境,皆有此合理期待)。

3.雖然依現行精神衛生法第35條規定,顯已將「全日住院」與「日間留院」以「住院、留院」加以區分,惟兩造91年簽訂本約時,係於精神衛生法96年修法前,自應從舊法上解釋而保護之;可認當時保險人已經將「日間住院」納入精算保險費,而包含在住院項目之理賠範圍內。縱使無納入計算,亦屬被告對精神衛生法有應注意而未注意之設計疏失。

★ 本院見解亦為 #最高法院105年度台上字第273號 所採 ★


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