醫療訴訟中「舉證責任」之大補帖

壹、民事訴訟法之舉證責任「原則」及「例外」


1.按「當事人主張有利於己之事實者, 就其事實有舉證之責任」,民事訴訟法第277條前段定有明文 ,此即舉證責任之分配原則。但除法律別有規定外,如遇有特殊情形,仍貫徹此一原則,對於該當事人顯失公平時,即不受此原則規定之限制,此為該條但書「法律別有規定,或依其情形顯失公平者,不在此限」之立法意旨。 @ 舉證責任原則與例外。 @ 遇法律別有規定或依情形顯失公平者。

2.是以,倘有該條但書所定,依其情形顯失公平之情事,僅不受上述舉證責任分配原則之限制而已。亦即,於斯時該當事人之舉證責任 ,究應減輕或予以免除?或轉換由他方當事人為之?法院應本於誠實信用原則,斟酌各種具體客觀情事後,以為認定。 非謂因此得將舉任責任一概轉換予否認其事實之他方當事人負擔,始符公平正義之本旨。 @ 舉證責任之免除、減輕或轉換。 @ 法院本於誠實信用原則為之斟酌。

3.民事訴訟如係由原告主張權利者,應先由原告負舉證之責,若原告先不能舉證,以證實自己主張之事實為真實,則被告就其抗辯事實即令不能舉證,或其所舉證據尚有疵累,亦應駁回原告之請求(最高法院17年上字第917號判例意旨參照)。 @ 舉證責任專業例稿。

4.次按實體法上之規範可區分為二大類,其一為「基本規範」或請求權規範,另一則為「對立規範」。凡能於當事人間發生一定之權利者,即為基本規範,亦即權利發生規範(或稱權利根據規範)。 所謂【基本規範】可理解為實體法上之請求權基礎(如民法第767條、第184條等),主張權利存在之人,應就權利發生之法律要件之該當事實為舉證; 而【對立規範】則包括以下: (1) 權利障礙規範(或稱妨害規範),指權利成立之初即妨礙其權利之發生效力之規定,如民法第71條、第72條、第87條等。 (2) 權利消滅規範,指實體法上使已發生權利歸於消滅之相關規定,如民法第309條、第310條、第334條清償、免除等。 (3) 權利排除規範(或稱受制規範),指實體法上對於權利人之權利行使,得由相對人主張一時阻卻或永久阻卻權利行使之規定,如民法第264條、第144條等。 而於基本規範獲證明後,則主張對立規範存在之人,即負有舉證之責任。 此即舉證責任之基本原則,學說稱之為特別要件分類說(或規範說),此亦為實務上之通說(最高法院44年台上字第75號民事判例意旨、69年度台上字第380號民事判決意旨參照),民事訴訟法第277條之規定,亦應本諸上開說明以為解釋。 @ 規範理論將構成要件分作「基本規範」與「對立規範」。 @ 對立規範包括「障礙、消滅、排除」規範。

5.在侵權行為之場合,民法第 184 條第 1 項前項規定侵權行為以故意或過失不法侵害他人之權利為成立要件,故主張對造應負侵權行為責任者,應就對造之有故意或過失負舉證責任(最高法院 58 年台上字第 1421 號判例意旨參照) 。 @ 說明侵權行為之舉證責任分配: @ 權利人就他人「故意或過失」負舉證責任(可歸責性)。

6.在債務不履行之場合,債務不履行之債務人所以應負損害賠償責任,係以可歸責之事由為要件,故債權人苟證明債之關係存在,債權人因債務人不履行債務(給付不能、給付遲延或不完全給付)而受損害,即得請求債務人負債務不履行責任,如債務人抗辯損害之發生為不可歸責於債務人之事由所致,即應由其負舉證責任,如未能舉證證明,自不能免責。(最高法院85年台上字第844號判決意旨參照)。 @ 說明債務不履行之舉證責任分配: @ 債權人應先證明「債之關係存在」及受有損害。 @ 債務人就『不可歸責』於己應負舉證責任(源自民法第225條之抗辯或對立規範)。

7.在醫療訴訟,如病患對醫院提出債務不履行之主張,其依據多為民法第227條之「不完全給付」。揆前所述,病患(債權人)自應證明有債之關係存在,並因債務人不履行債務而受有損害,醫師則(債務人)抗辯自己不可歸責,則自應由其負舉證責任。 其中「醫療有無疏失」固為醫師可否歸責之判斷依據,然在醫師舉證自己並無疏失而免責前,病患並仍須就「醫師是否有醫療疏失」進行舉證。概在給付不能或給付遲延之場合,債權人固然僅須提出債務人未依約履行之證據即可,然不完全給付之情形,債務人並非未提出給付,而是「提出之給付不合於債之本旨」而有給付瑕疵。在醫療訴訟,此一「給付瑕疵」即須透過存有「醫療疏失」之證據來具體化(債之本旨即為完善的醫療給付)。因此,病患仍應提出醫師違反注意義務之證據,始轉由醫師就自己不可歸責進行舉證。 @ 以醫療訴訟之不完全給付為例: @ 關於「醫療疏失」之舉證責任,涉及不完全給付之「瑕疵給付」認定。 @ 若無疏失屬於醫師之不可歸責事由;若有疏失屬於客觀給付不合債務本旨(乃不完全給付)。 @ 請病患或請求權人先基本證明(基本規範),始得由醫生證明自己不可歸責。

@ 是否有構成不完全給付但無可歸責性的情形?有,來問法騰老師(隆乳的案子)。 學說上亦有認為,無論病方主張侵權責任或契約責任,法院於操作舉證責任分配時,宜先令病方就「整個醫療行為事實是否違反客觀醫療準則」負舉證之責,而基於醫療訴訟中醫病雙方武器不平等之本質,再依各種舉證責任減輕之具體規則,調整雙方間舉證責任分配,值得參考(參吳振吉、姜世明,論醫療契約不完全給付可歸責性要件之舉證責任-兼評最高法院 97 年度台上字第 1000 號民事判決,輔仁法學44期)。 @ 醫療行為是否違反客觀醫療準則,宜先由病方主張與證明。



貳、醫療訴訟之特別情形


1.民事訴訟法第277條但書規定係於89年2月9日該法修正時所增設,肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜,僅設原則性之概括規定,未能解決一切舉證責任之分配問題,為因應傳統型及現代型之訴訟型態,尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理,如嚴守本條所定之原則,難免產生不公平之結果,使被害人無從獲得應有之救濟,有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時,應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質,斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素,以定其舉證責任或是否減輕其證明度(最高法院103年度台上字第1311號判決意旨參照)。 @ 民事訴訟法第277條但書增訂理由: @ 因應公害、商品、醫療訴訟。 @ 當事人間能力不平等。 @ 舉證偏在一方。 @ 蒐證困難。 @ 因果關係證明困難。

2.而於醫療訴訟中,為貫徹武器平等原則之落實,可能的舉證責任減輕方式有(1) 原告具體化陳述義務之降低(事實陳述方面,僅要求原告陳述該當某一權利之構成要件的生活事實、足以特定訴訟標的即可;(2) 於證據方法特定部分,法官可依照民事訴訟法第342條第3項予以協助)、(3) 法院職權探知之強化(包含法官為訴訟上闡明、爭點整理、職權調查證據)、(4) 證明妨礙法理之適用(如醫院未為病例之做成或適當保管)、(5) 非負舉證責任人之說明義務強化、(6) 舉證責任轉換(新北地方法院101年度醫字第17號判決意旨參照)。 @ 舉證責任調整之方法(高手才知道): @ 降低原告具體化陳述義務。 @ 強化法院職權探知。 @ 適用證明妨礙法理。 @ 強化對造說明義務。 @ 舉證責任逆轉(非常嚴格)。



參、實務對「醫療水準」概念之運用


1.在判斷醫療疏失時,法院並非全然以「醫療常規」作為唯一判斷的依據。縱使醫審會鑑定報告認醫師之醫療處置並無違反常規,惟醫師之醫療給付仍可能不符合「醫療水準」,此時法院仍會作出具有醫療疏失之認定。 蓋醫療契約係受有報酬之勞務契約,其性質類似有償之委任關係,依民法第535條後段規定,醫院既應負「善良管理人之注意義務」,自應依當時醫療水準,對病患履行診斷或治療之義務。故為其履行輔助人之醫師或其他醫療人員(即醫療團隊)於從事診療時,如未具當時醫療水準,或已具上開醫療水準而欠缺善良管理人之注意,因而誤診或未能為適當之治療,終致病患受有傷害時,醫療機構即應與之同負債務不履行之損害賠償責任(最高法院97年度台上字第1000號判決意旨參照)。 @ 醫療「常規」並非判斷醫療疏失之唯一根據。 @ 有償委任契約應盡「善良管理人」之注意義務。 @ 如未具當時醫療「水準」即違反善良管理人注意義務。 @ 雖已具醫療水準但仍可能欠缺其他注意義務。

2.另參照最高法院99年度台上字第1064號判決:「......上訴人屬教學級之醫院,應對急診病患提供完善之醫療服務,對被上訴人是否有骨折應予相當之注意,其醫師人力調度雖屬合法,但就被上訴人車禍骨折急診醫療契約之履行,其給付尚不符債之本旨,自應負債務不履行之損害賠償責任。」可知,醫療處置是否合法,並非履行醫療契約有無瑕疵之唯一依據,縱其處置合法(常規),仍可能因不滿足當時之「醫療水準」或「違反其他注意義務」而應負賠償責任。 類似見解如台中高等法院99年度醫上字第6號判決,認醫師之並抗辯「僅係依據腸阻塞病患護理常規判斷。醫院提供之醫療給付未盡注意,即屬不完全,其未舉證證明病患因放置鼻胃管而心搏過緩、無呼吸,非醫療團隊所能預見或有不可歸責事由,自不能免責。」亦足認「醫療常規」並非判斷醫師應否負責之唯一根據。 @ 應提供完善醫療服務之給付義務。 @ 認醫療處置「已符合常規」但仍欠注意義務。 @ 本件給付不合於債之本旨。

3.而以醫學原理為基礎發展之臨床醫學,其安全性、成功率或準確度仍有其限制,故醫療提供者對於正面療效及負面損害的掌控,應限定在當代醫療科技水準所能統攝之範圍內,倘醫療給付者未違背具有一般知識、經驗及技能之醫師合理採取之步驟與程序,以符合當時臨床醫療水準之方法而為給付,雖該給付之安全性或療效囿於醫學科技之有限性,不能精準滿足病患之期望,仍應認醫療提供者已盡善良管理人注意義務,並依債務之本旨提供給付(最高法院104年度台上字第276號判決意旨參照)。 @ 如何判斷是否符合醫療水準? @ 以當代醫療科技水準所能統攝之範圍。 @ 醫療給付未違背一般醫師合理採取之步驟與程序。 在實務操作中,除了是否違反醫療常規外,法院更會參考「是否已善盡說明及風險告知義務」、「醫療處置有無必要性」、「手術後進行衛教或調整用藥之情形」、「醫療設備之水準」等各項因素,綜合鑑定報告之意見,判斷醫師之給付是否符合醫療水準。 @ 是否已善盡說明及風險告知義務。 @ 醫療處置有無必要性。 @ 手術後進行衛教或調整用藥之情形。 @ 醫療設備之水準。 @ 是否違反醫療常規(乃醫療水準所包含)。


肆、實務判決 - 醫療紛爭中法院對舉證責任之處置

一、病患聲帶麻痺訴求案 - 不調整舉證責任 (高等法院 - 104年度醫上字第1號

📌 Q1:醫師就病患所作之淋巴結切片手術,是否有不慎切斷病患「喉返神經」之醫療過失行為?

📌 Q2:該醫療行為與病患「左側聲帶麻痺」之損害是否具有相當因果關係?此因果關係之舉證責任,得否「逆轉」為由醫師來負擔?

1.按醫療業務之施行,應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人,以故意或過失為限 ,負損害賠償責任,醫療法第82條定有明文。是病患依侵權行為或債務不履行之法律關係,請求醫事人員或醫療機構賠償損害者,須醫事人員或醫療機構因故意、過失造成病患受有損害。

2.而侵權行為法規範目的,在於合理分配損害,因此過失認定應採客觀標準。就醫療事故而言,所謂醫療過失行為,係指行為人違反依其所屬職業,通常所應預見及預防侵害他人權利行為義務。所謂善盡醫療上必要之注意則係指醫療行為須符合醫療常規而言。從而,行為人只要依循一般「公認臨床醫療行為準則」,以及正確地保持「相當方式」與「程度」之注意,即屬已為應有之注意。 @ 醫療過失即違反醫療專業上預見及預防義務。 @ 違反醫療常規即非善盡醫療注意義務。

3.本件被上訴人醫師在進行檢查、診斷及切片手術之醫療行為是否具醫療過失部分,依「醫審會鑑定書結果」可知醫師為判斷上訴人病患縱膈腔淋巴結增大之病因,診斷上訴人有無縱膈腔淋巴結病變、左下肺病變或其他惡性疾病,於99年7月27日先經支氣管鏡超音波導引施行切片,因該切片標本過小,且缺乏淋巴結結構,無法評估血液學疾病,故施作系爭手術確有必要(指追加淋巴結切片手術部分),且符合醫療常規。認為上訴人指稱被上訴人無施作系爭手術之必要云云,不足信憑。 @ 認施作淋巴結切片手術確有必要。 @ 依醫審會鑑定結果認系爭手術亦符合醫療常規。

4.又聲帶麻痺有多種原因,本件依病歷等資料鑑定結果並無醫學上證據足認林孟暐施行系爭手術過程中有切斷或損傷上訴人左側喉返神經之可能。是上訴人主張林孟暐進行系爭手術有疏失切斷、損傷上訴人左側喉返神經之情事,尚難遽信。 @ 造成聲帶麻痺尚有多種原因。 @ 因此將影響系爭醫療行為是否能構成該聲帶麻痺之相當因果關係。

5.另,雖上訴人主張本件被上訴人林孟暐醫師進行系爭手術無疏失情事,應由被上訴人負舉證責任云云(指舉證責任應行倒置)。惟查:本件上訴人於99年7月30日接受臺大醫院林孟暐施行系爭手術,術後病理報告顯示為非乾酪性肉芽腫;而依榮總病歷紀錄,上訴人至蕭光明醫師就診時,蕭醫師依臺大醫院之切片病理報告為「非乾酪性肉芽腫」,而診斷為「類肉瘤」,業經系爭鑑定書所明載,並為兩造所不爭執。 @ 上訴人主張舉證責任應行轉換。

6.依文獻報告,類肉瘤可直接影響喉嚨,引起聲音嘶啞,另外非乾酪性肉芽腫壓迫疑核、迷走神經或喉返神經分支,亦有可能引起聲音嘶啞。類肉瘤影響神經系統之病例約5%至10%。固若類肉瘤導致喉返神經受有壓迫,則可能會出現「左側聲帶麻痺」、「咳嗽」、「聲帶沙啞」及「易嗆到」等症狀,依前述類肉瘤可能造成之症狀及 相關病歷紀錄,無法排除上訴人之左側聲帶麻痺是由類肉瘤所導致,亦為系爭鑑定書所明載。如苛責被上訴人須就上訴人之左側聲帶麻痺非因其過失所致之消極事實,負舉證責任,顯有失公平,是仍應依民事訴訟法第277條前段所定舉證責任之分配原則,由上訴人就其主張因被上訴人系爭手術有疏失,導致上訴人受有咳嗽不止,極易嗆到、說話無聲沙啞之結果,有相當因果關係,負舉證責任。 @ 依文獻左側聲帶麻痺亦可能係病患本身肉瘤導致。 @ 轉換舉證責任則有失公平。

🔎 筆者心得:

1.法院認為系爭手術醫療行為(淋巴結切片檢查手術)是否具有過失及因果關係,仍應回歸主張權利者負舉證責任,即上訴人(病患)應證明被上訴人(醫師)有違反「醫療常規」之情形,且加以證明自己聲帶受損之結果係醫師過失行為造成,具有相當因果關係,始符合民事訴訟法277條之舉證責任分配原則。

2.病患本身的肉瘤已有造成聲帶受傷之醫學上可能(無法排除可能)時,縱使醫師淋巴結切片檢查手術,亦有可能造成聲帶受損結果,在此因果關係不明之狀態(不利益),如原告亦不能充分證明醫療行為已有過失(鑑定報告中已明確指出醫師之處置並無疏失),即逕行舉證責任轉換苛責醫師為之,顯有失公平,故法院不予轉換。



二、腎臟根手術疏失案 - 降低原告證明度 (最高法院 - 103年度台上字第1311號

📌 Q1:醫師進行腹腔鏡左側腎臟根切除手術時,是否有誤傷病患十二指腸造成病患嗣後死亡?

📌 Q2:病患十二指腸之損傷亦可能是病患自身之壓力性胃腸潰瘍導致,則該醫療疏失及因果關係應如何分配舉證責任?

1.病患於97年5月22日在被上訴人中國醫藥大學附設醫院進行腹腔鏡左側腎臟根切除手術,然術後卻發生「十二指腸穿孔」損害,進而導致敗血症及多重器官衰竭死亡。 @ 對病患進行左側腎臟根切除手術。 @ 術後發生十二指腸穿孔致敗血症死亡。

2.病患之家屬主張該損害係因醫師手術時誤傷十二指腸而造成感染,然原審法院因認「手術入刀之位置」(肚臍下方)與十二指腸距離甚遠,且造成傷害之原因亦可能是病患臨床有壓力性胃腸潰瘍現象所致,故認該手術與十二指腸破洞間無因果關係(病患家屬無法證明該因果關係)。 @ 本件醫療疏失及因果關係不明。 @ 被告辯可能因病患自身之壓力性胃腸潰瘍造成損害。 @ 原告認係因手術誤傷十二指腸造成損害。 @ 原審認損傷部位與手術入刀位置之距離甚遠

3.又醫療行為具有相當專業性,醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者,應適用民事訴訟法第277條但書規定,衡量如由病患舉證有顯失公平之情形,減輕其舉證責任,以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在,證明至使法院之心證度達到降低後之證明度,獲得該待證事實為真實之確信,即應認其盡到舉證責任。 @基於專業知識及證據掌握上之不對等。 @若病患先能證明醫療行為有錯誤或瑕疵達法院降低心證之門檻。 @即應認其盡到舉證責任。

4.本審認為「解剖位置」(左腎臟)與十二指腸之位置已有緊鄰關係,且依主治醫師及其他醫師之證詞,病患左腎(解剖部位)有感染及積水,亦不排除十二指腸有受手術戳破之可能。倘認應減輕上訴人之舉證責任,則依上開證據似應可認上訴人已就病患之損害「有高度可能」係因醫療疏失所致善盡其舉證責任。 @ 本審認損傷部位與解剖部位之緊鄰@ 認原告已證明高度可能性。 @ 原告已達善盡減輕後之舉證責任。

🔎 筆者心得:

1.本案特殊之處在於,十二指腸穿孔並非「左側腎臟根切除手術」本身所伴隨之風險(鑑定報告意旨)。亦即,本來不應該傷到十二指腸之手術,如果誤傷了,自然就存有醫療疏失,且與損害間有相當因果關係。本案「醫療疏失」及「因果關係」乃繫於同一事實,有不可分之關係

2.雖然本件「病患本身所帶有之疾病亦足以造成損害之結果」,而本院卻決定調整舉證責任之分配,「降低對原告證明度」之要求。與前案最大的不同點,便是鑑定報告並無法斷定醫師是否有誤傷病患之十二指腸(是否合乎醫療常規不明)。故在事實難以釐清的情形下,法院本於經驗法則,認手術之解剖部位與誤傷之部位,位置上已有「緊鄰關係」,基於醫病間不對等之考量,降低病患舉證責任之價值決定,肯認原告已證明「高度可能」而滿足對其舉證責任之要求。




三、眼藥水副作用案 - 強化被告說明義務 (新北地方法院 - 101年度醫字第17號


📌 Q1:原告主張被告等人(眼科主治醫師及驗光師)未善盡醫療上之注意義務而應負侵權行為及債務不履行之損害賠償責任,法院應如何分配舉證責任?

📌 Q2:被告是否依醫療法第63條負告知說明義務?一般電腦驗光行為是否為該條之「手術行為」?

1.原告於98年9 月間至蘆洲大愛眼科診所進行眼部檢查,經其所屬醫師與驗光師檢查後發現原告有近視現象,故向原告舉薦配戴「優克角膜塑形夜戴型隱形眼鏡」以改善近視問題。日後原告又因雙眼感覺不適而就診,雖經檢查後發現患有廣泛性點狀角膜炎及左眼角膜上皮破損,然未囑咐其停止配戴隱形眼鏡,僅開立止癢眼藥水即請原告返家休息,其後原告眼睛即發生如眼藥水中文仿單所示之副作用角膜綠膿菌感染症。​ @ 本件醫療行為係予原告配戴隱形眼鏡及開立眼藥水。 @ 病患本身患有廣泛性點狀角膜炎及左眼角膜上皮破損。 @ 該眼藥水於說明書之副作用為角膜綠膿菌感染症。 @ 原告確實發生該副作用。

2.原告依據衛生署及食品管理局之函覆意見,認驗光、配戴隱形眼鏡為醫療行為,並指出主治醫師「未充分說明」配帶該隱形眼鏡及眼藥水之風險及方法(醫療法63條之說明義務),亦未善盡善良管理人之注意義務,為有疏失。且驗光師受主治醫師之指揮監督而為醫療行為,為其醫療行為之手足,應負共同侵權行為責任。 @ 原告主張驗光、配戴隱形眼鏡為醫療行為。 @ 原告主張主治醫師違反告知說明義務、注意義務。

3.被告等人則認一般電腦驗光行為,於驗光人員法草案完成立法前並非醫療法第63條之手術行為,否認自己違反告知義務,並且主張原告自身之不當搓揉行為或感冒亦可能造成角膜潰傷發炎,不能具備損害與結果間之因果關係。 @ 被告抗辯一般電腦驗光非手術行為。 @ 故自己不負告知說明義務。 @ 認原告之症狀與自己行為無相當因果關係。

4.本院審酌原告主張醫師等人未盡說明義務及注意義務,而使原告配戴系爭隱形眼鏡,導致雙眼角膜潰傷,應負侵權行為及債務不履行責任等情,然此為被告所否認等情,自仍應由原告負舉證責任,惟被告亦應負有強化說明義務之責任,始為公允。 @ 法院說明醫療疏失及因果關係應由原告負舉證責任。 @ 惟法院採取強化被告說明之義務。

5.醫療法第63條條文規定為「實施手術」,足見該條條文所適用之範圍應為「實施手術」。本件被告醫師並非利用刀、剪等工具,執行人體組織之破壞或重建醫療行為,並非上開條文所指之「手術行為」,自無醫療法第63條規定之適用,原告以被告違反醫療法第63條規定主張其應負侵權行為責任,顯有誤會。 @ 探究實施手術之定義。 @ 限於利用工具執行人體組織之破壞或重建醫療行為。 @ 否定為手術行為認被告不負告知說明義務。

6.被告為證明自己並無疏失,已提出醫事審議委員鑑定書、原告之病歷、原告使用說明書、衛生福利部函釋、隱形眼鏡之認證卡、衛教說明使用手冊說明書等多項證據,應認被告已就「自己行為無違反醫療常規而無過失」善盡舉證之說明義務,原告復無法證明因果關係及被告可歸責之事實,故原告之請求均無理由。

🔎 筆者心得:

1.觀諸本案之證據提出情形,原告已提出衛生署及食品管理局之函覆意見,指出被告有「未告知眼藥水及醫療用隱形眼鏡之風險及正確使用方法」等疏失,此時,應認法院已然形成心證(達到必要證明度),惟因醫師亦提出多樣對立證據為之攻防,致使法院就待證事實未達強固程度。準此,法院選擇調整舉證責任方法中之「強化非負舉證責任人之說明義務」,在各項可資調整舉證責任之方法中,法院自本案訴訟情況中,採取前開方法,符合比例原則之精神且兼顧雙方之程序利益,殊值贊同。

2.值得說明的是,被告如具體違反該強化說明義務之效果者,法院當得以降低原告證明度之方法,或應用證明妨礙之法理(參民事訴訟法第282條之1),而斟酌形成心證。




四、顱內急性硬膜出血案 - 舉證責任轉換 (最高法院 - 106年度台上字第227號

📌 Q1:醫師因疏失未即時對病患安排電腦斷層掃描,致遲誤手術時間,其醫療處置是否已盡醫療水準之注意義務?

📌 Q2:病患無法證明「如確有即早執行斷層掃描即可避免病患昏迷死亡之結果」,相關病歷資料亦全無相關記載致因果關係難以判斷,則應由何人承擔該真相無法解明之不利益結果?

1.病患於96年2月19日晚間滑倒,頭部受撞擊致傷,送至國立台灣大學醫學院附設醫院急診,經初步診療,安排X光檢查、進行傷口清創、縫合、打止吐針、破傷風並醫囑留院觀察,於同日23時59分欲起身如廁時,突然昏倒喪失意識,經住院醫師為病患安排電腦斷層掃描檢查,發現其顱骨骨折、硬腦膜外血腫、顱內出血致擠壓腦中線破壞腦細胞,於翌日進行硬腦膜外血腫清除術,術後迄至同年4月9日出院時仍為重度昏迷狀態,經轉院治療後於同年12月15日死亡。 @ 頭部撞擊傷口處理及留院觀察。 @ 顱骨骨折、硬腦膜外血腫、顱內出血。 @ 硬腦膜外血腫清除術。

2.經前審事實審法院調查,認定住院醫師就病患初至醫院就診時之處置及診斷(非留院觀察期間部分)符合醫療常規,並無疏失(顱內出血因構造之複雜本難以藉X光檢查發現);然病歷中全無對昏迷指數及生命徵象之觀察結果及相關記載,應認住院醫師有疏未依醫療常規處置之疏失,且主治醫師未親自診視亦未對住院醫師監督指導,督導管理上違反醫療常規。 @ 原審對醫療疏失之認定。 @ 初步診斷無疏失。 @ 疏未就病患注意評估並記載之疏失。 @ 主治醫師未親診之疏失。 @ 主治醫師未對住院醫師監督指導之疏失。

3.醫師為具專門職業技能之人,其執行醫療之際,應盡善良管理人之注意義務,就醫療個案,本於診療當時之醫學知識,審酌病人之病情、醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素,綜合判斷而為適當之醫療,始得謂符合醫療水準而無過失;至於醫療常規,為醫療處置之一般最低標準,醫師依據醫療常規所進行之醫療行為,非可皆認為已盡醫療水準之注意義務。 @ 論醫師之善良管理人注意義務。 @ 何謂符合醫療水準之醫療行為。 @ 醫療常規僅為醫療水準之一般最低標準。 @ 醫療水準為醫療常規之尚為概念。 @ 符合醫療常規未必符合醫療水準。

4.苟醫師進行之醫療處置具有可歸責之重大瑕疪,導致相關醫療步驟過程及該瑕疵與病人所受損害間之因果關係,發生糾結而難以釐清之情事時,該因果關係無法解明之不利益,本於醫療專業不對等之原則,應歸由醫師負擔,依民事訴訟法第277條但書之規定,即生舉證責任轉換(由醫師舉證證明其醫療過失與病人死亡間無因果關係)之效果。 @ 本院採取舉證責任轉換。 @ 當醫療處置有可歸責之重大瑕疵時。 @ 因果關係無法解明之不利益。 @ 應由醫師負擔舉證責任。

5.雖無法判斷前開疏失是否必然可導致病患昏迷死亡之結果,亦難認及早施行電腦斷層掃描檢查即必然可迴避該結果,然依醫審會之鑑定報告,倘即時進行手術「理當有良好之恢復」,則原審尚應進一步探求「醫師之手術是否符合醫療水準」及「是否有避免結果之相當程度可能性」。且相關醫療過程因無相關記載而未臻明確,醫療處置有重大瑕疵,應使醫師就「過失與損害間無因果關係」善盡舉證責任。 @ 鑑定報告認即時進行手術理應有良好之恢復。 @ 筆者推論法院認尚有迴避可能性。 @ 仍應由醫師就因果關係負舉證責任。

🔎 筆者心得:

1.本判決有二見解受到重大關注:「醫療水準之運用」及「舉證責任之轉換」。

2.醫療水準之說在實務上早已行之有年(如 89年度台上字第2771號、97年度台上字第1000號、99年度台上字第1064號、104年度台上字第276號等判決),而非本案所新創。然早期多將其運用在判斷醫師善良管理人注意義務之內涵,探究是否構成醫療疏失時,咸以醫療常規為據,並未明確區別「醫療常規」與「醫療水準」間之關係。

3.依照本判決理由,應可認符合醫療常規未必即達到醫療水準之要求,然違反醫療常規則必然無法達到醫療水準,可知「醫療水準」為較醫療常規更高之注意義務要求。

4.無論有無調整舉證責任之分配,病患均應提出醫師之處置有所疏失之依據已如前述。此時,如採取對醫師更為嚴格之「醫療水準」作疏失之認定,則無形中已降低對病患舉證程度之要求,而擴大醫師應舉證之責任及範圍。

5.實務以往並非無「舉證責任轉換」之案例,如最高法院99年度台上字第2014號判決認:「......有關責任成立因果關係,已難期待被害人有舉證之可能性,於此情形,如嚴守民事訴訟法第277條前段之規定,將使被害人無從獲得應有之賠償,有違正義原則,基於公平之衡量,依舉證責任轉換之原則,就此不具相當因果關係,即應由醫師負舉證責任。」

6.作為調整舉證責任效果最強烈之方法,本判決為舉證責任之轉換設立了「醫療處置具有可歸責之重大瑕疪,致有關之醫療過程及因果關係難以釐清時」之要件。比較法上,亦可參考美國法上採用之Res ipsa loquitur「事實證明過失法則」(旨在要求原告舉證: 一件事故自一般人在「一般常識」判斷下,如非某人過失,通常不會發生及事件發生之原因應為被告完全控制。),或德國法上之「重大醫療瑕疵原則」、「可完全控制之危險原則」等。

#法律要件分類說 #舉證責任之調整 #醫療水準與醫療常規 #17年上字第917號判例

#對立規範之類型


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